Załącznik nr …… do protokołu odbioru częściowego* nr ………/ końcowego i przekazania do użytkowania* z dnia …………………
…………………………………. nazwa składającego oświadczenie
…………………………………. adres siedziby składającego oświadczenie
…………………………………. telefon/fax/e-mail składającego oświadczenie
Oświadczenie Podwykonawcy/Dalszego Podwykonawcy
robót budowlanych, dla zadania p.n.:
Roboty remontowo-budowlane związane z modernizacją Zespołu Szkolno-Przedszkolnego nr 16 w Gliwicach.
Oświadczam, że ........................................................................................................................................... (nazwa Wykonawcy/Podwykonawcy, dalszego Podwykonawcy*) nie zalega nam z należnościami za wykonanie robót budowlanych będących przedmiotem odbioru jak wyżej, realizowanych w ramach umowy nr: .......................................................... CRU: ................... z dnia ................. (nr umowy na realizacje robót budowlanych zawartej przez Zamawiającego z Wykonawcą) wraz z późniejszymi aneksami* nr .................................................................. na realizację robót budowlanych dla zadania jak wyżej. Oświadczam, że następujący zakres robót, będący przedmiotem odbioru jak wyżej został wykonany przez: ................................................................................................................................................................................ (nazwa składającego oświadczenie)
................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................ (zakres robót zrealizowany przez składającego oświadczenie, który jest przedmiotem odbioru jak wyżej)
Należności za zrealizowanie w/w zakresu robót zostały zapłacone w umówionym terminie* / zostały zapłacone z ........ (wpisać liczbę dni) dniowym opóźnieniem*. Oświadczamy, że nie wnosimy żadnych roszczeń z tytułu realizowanej umowy dla przedmiotowego zadania i w związku z powyższym nie będziemy dochodzić żadnych kwot od Zamawiającego.
Uwaga: Podmiot składający niniejsze oświadczenie jest zobowiązany we własnym zakresie zapoznać się z zakresem rzeczowym umowy zawartej pomiędzy Zamawiającym a Wykonawcą, o której mowa powyżej oraz z zakresem rzeczowym odbioru, którego niniejsze oświadczenie dotyczy.
*niepotrzebne skreślić